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title: "El campo emergente de la ciencia de la implementación"
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La ciencia de la implementación se define como "el estudio científico de los métodos para promover la incorporación sistemática de los hallazgos de la investigación y de otras prácticas basadas en la evidencia en la práctica habitual y, por lo tanto, para mejorar la calidad y la eficacia de los servicios de salud y cuidado" (p.1) (Eccles & Mittman 2006). Este campo de investigación surgió de la necesidad de abordar las continuas dificultades asociadas a la puesta en práctica de la investigación (Nilsen, P 2015). Está bien documentado que las barreras existentes son uno de los principales factores que contribuyen a la discrepancia entre las recomendaciones basadas en la evidencia y la práctica (Rainbird 2006; Pearson, Field & Jordan 2007). Los hallazgos de una revisión sistemática identificaron tres ámbitos generales relacionados con las barreras y los facilitadores de la implementación de la evidencia en la práctica: sistema, personal e intervención (Geerligs et al. 2018). Las barreras y los facilitadores a nivel del sistema incluyen el contexto ambiental (tiempo del personal, carga de trabajo, flujo de trabajo, espacio y rotación de personal), la cultura (actitud hacia el cambio, compromiso, motivación, roles/confianza y promotores del cambio), los procesos de comunicación y los requisitos externos (informes, normas y directrices) (Geerligs et al. 2018). Las barreras y los facilitadores a nivel del personal incluyen el compromiso y la actitud del personal, la comprensión y la concientización, la identificación de las funciones individuales, las habilidades, la capacidad y la confianza. (Geerligs et al. 2018) Las barreras y los facilitadores relacionados con la intervención incluyen la facilidad de integración (complejidad, costos y recursos necesarios), la validez de la base de la evidencia, la seguridad, los asuntos legales y éticos, y los componentes de apoyo como la educación y la formación, el marketing y la concientización (Geerligs et al. 2018).   La ciencia de la implementación busca comprender estas barreras y facilitadores, y capacitar a los profesionales de la salud para que utilicen enfoques basados en la evidencia con el objetivo final de mejorar la calidad y el servicio de atención sanitaria (Tabak et al. 2012). La implementación se ha definido como "los métodos para promover la incorporación sistemática de los hallazgos de la investigación clínica y de otras prácticas basadas en la evidencia en la práctica habitual y, por lo tanto, mejorar la calidad y la eficacia de la política y la práctica sanitaria" (p.1) (Eccles & Mittman 2006). Dentro de este campo se prescriben diversos enfoques, modelos y marcos teóricos, con el objetivo central de ayudar a desarrollar una mejor comprensión y explicación de por qué y cómo la implementación tiene éxito o fracasa (Atkins et al.; Ayanian & H. 2016; Brown & McCormack 2005; Gardner, Gardner & O'Connell 2014; Graham et al. 2006; Khalil 2017; Kitson, Harvey & McCormack 1998; Nilsen, 2015; Prochaska & DiClemente 1983; Rogers 1995; Rycroft-Malone & Bucknall 2010; Rycroft-Malone et al. 2002). La Tabla 1 detalla algunos de los marcos teóricos y modelos existentes para ayudar a la implementación de la evidencia en la práctica. Esta no es una lista exhaustiva de todos los marcos teóricos y modelos existentes, pero pone de relieve la complejidad que implica llevar la evidencia a la práctica. Una revisión reciente que examinó las diferencias y similitudes de los marcos de traslación de la investigación identificó 41 marcos teóricos y modelos, siendo los cuatro marcos más publicados y citados el marco de Cobertura, Eficacia, Adopción, Implementación y Mantenimiento (RE-AIM), el marco de Conocimiento a la Acción (KTA), los modelos continuos de traducción del conocimiento o modelos "T" y, los marcos PARiHS. Todos los marcos identificados describen la brecha que existe entre el conocimiento de la investigación y su aplicación en la política y la práctica, y todos reconocen la importancia y la dificultad de cerrar esta brecha (Milat & Li 2017). Existe una gran cantidad de información publicada sobre los diferentes marcos y modelos. Table 1: Description of Implementation Theories, Models and Frameworks Teoría / Modelo / Marco Descripción Modelo de difusión de la innovación Fase de conocimiento: implica aprender sobre la innovación que se va a implementar (como una directriz o una recomendación de buenas prácticas). Fase de persuasión: se basa en líderes de opinión con buenos conocimientos, creíbles, accesibles, capaces de influir de manera efectiva en la práctica y de animar a otros a adoptar nueva evidencia en la práctica mediante el ejemplo personal, facilitando que los individuos adopten actitudes positivas (o a veces negativas) hacia la innovación. Fase de decisión: es el momento en el que las partes interesadas determinan si los cambios son aceptables o no. Fase de adopción o rechazo: refleja el resultado de la fase de decisión y es la que decide en última instancia si la evidencia se implementa en la práctica. Modelo de teoría de la educación sanitaria El cambio de comportamiento requiere que los conocimientos y las habilidades se aborden a nivel individual. El impacto positivo de la teoría de la educación sanitaria es proporcional al grado de aprendizaje activo. Marco de implementación del JBI El modelo tiene tres principios rectores que guían un proceso de siete pasos. El proceso de siete pasos se basa en el ciclo de auditoría/retroalimentación/cambio/reauditoría y es de vital importancia cuando se intenta promover un cambio sostenible en la salud. Más detalles en la Sección 2 de este manual. Marco de trabajo del conocimiento a la acción (KTA) Consta de dos ciclos interconectados (creación de conocimientos y acción). En el centro del modelo está la creación de conocimientos, que incluye las tres fases de indagación de conocimientos (investigación primaria), síntesis (revisiones sistemáticas) y productos/herramientas (directrices, algoritmos, etc.). En torno a la creación de conocimientos se encuentra el ciclo de acción, que consta de siete fases. Estas fases pueden ocurrir de forma secuencial o simultánea (identificar el problema; adaptar el conocimiento al contexto local; evaluar las barreras para el uso del conocimiento; seleccionar, adaptar e implementar las intervenciones; supervisar el uso del conocimiento; evaluar los resultados; mantener el uso del conocimiento). Modelo PARiHS Implementación de la investigación expresada en función de las relaciones entre la evidencia, el contexto y la facilitación: Evidencia (investigación, experiencia clínica, experiencia del paciente) Contexto (cultura, liderazgo y evaluación) Facilitación (propósito, rol, habilidades y actitudes) Modelo PDSA El modelo es cíclico y consta de cuatro etapas: Planificar — el cambio que se probará o implementará Hacer — llevar a cabo la prueba o el cambio Estudiar — sobre la base de los resultados medibles acordados antes de empezar, recopilar datos antes y después del cambio y reflexionar sobre el impacto del cambio y lo que se ha aprendido Actuar — planificar el siguiente ciclo de cambio o su plena implementación Modelo de canalización La evidencia entra en el proceso y atraviesa una serie de etapas que van desde el conocimiento de la evidencia hasta la adhesión de los pacientes/clientes. Entre estas etapas se encuentran las de aceptación de la evidencia, aplicabilidad de la evidencia y capacidad de implementación en el área de práctica concreta. Por último, hay etapas de actuación sobre la base de la evidencia, de mutuo acuerdo entre profesionales y pacientes, y de adhesión sostenida. Solo en esta etapa se verán afectados los resultados de los pacientes. RE-­AIM Cobertura (proporción de la población objetivo que participó en la intervención). Eficacia o efectividad (tasa de éxito si se implementa según las directrices; definida como resultados positivos menos resultados negativos). Adopción (proporción de entornos, prácticas y planes que adoptarán la intervención). Implementación (grado en que la intervención se implementa en el mundo real según lo previsto). Mantenimiento de los efectos de la intervención en individuos y entornos a lo largo del tiempo. Modelo de teoría social Capas de cultura y sociedad en juego en el entorno laboral. Marco teórico de dominios Marco teórico que se centra en el cambio de conducta de los profesionales de la salud y que comprende 14 dominios que engloban factores que probablemente influyan en el cambio de conducta de los profesionales de la salud: conocimientos; habilidades; rol e identidad social/profesional; creencias sobre las capacidades; optimismo; creencias sobre las consecuencias; refuerzo; intenciones; objetivos; memoria, atención y procesos de decisión; contexto y recursos ambientales; influencias sociales; emoción; y regulación de la conducta. El modelo de la triple C Etapa 1: Consulta Etapa 2: Colaboración Etapa 3: Consolidación Modelos continuos de investigación traslacional o modelos "T" Descripción y descubrimiento. Del descubrimiento a la aplicación sanitaria. De la aplicación sanitaria a las directrices de la evidencia. De las directrices a la práctica sanitaria. Evaluación de la eficacia y rentabilidad de dichas intervenciones en el mundo real y en poblaciones diversas. Modelo transteórico Contemplación previa Contemplación Preparación Acción Mantenimiento